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頭頸部顯微重建--原發部位之處理

背景
  • 口腔癌有90%為鱗狀細胞癌，分為：​
    1. 分化良好/中度分化：對放射治療不敏感
    2. 分化不良：預後差，侵犯性強，對放射治療敏感
  • 鱗狀細胞癌需的病理組織不易從切片中窺見全貌，必需要手術切除後才得以確認
  • 口腔癌在首次治療前不易發生遠端轉移，其他頭頸部癌症則否
  • 首要治療方式為：手術
    1. 影響因素：部份的T4b腫瘤 、嚴重的肝硬化、病患年紀等等。此外，口腔癌發生的位置也是治療是否能夠成功的重要關鍵之一，例如：上齒齦癌與硬顎癌預後較其他位置之口腔癌差
腫瘤切除&影像檢查
  • 要執行根除性手術必先確認腫瘤範圍。由於核磁共振掃描 (MRI) 的物理特性，會呈現比電腦斷層 (CT scan) 更為清晰的腫瘤侵犯軟組織界限，因此建議可優先考慮做MRI，尤其在下列三種情況：
    1. 舌癌
    2. 頰癌或後臼齒癌侵犯咀嚼肌間隙 (masticator space)
    3. 上齒齦癌或硬顎癌侵犯上頷竇 (maxillary sinus) 。
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腫瘤的切除範圍
  1. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 建議切除口腔腫瘤周圍2公分的組織為手術切緣
  2. 在病理切緣 (pathological margin) 小於等於0.4公分或小於0.5公分的 “靠近切緣” (close margins: ≤ 4 mm or < 5 mm) 時，會影響5年的腫瘤控制與存活率。我們的經驗顯示腫瘤的切緣範圍宜保持病理切緣至少大於0.4公分或大於等於0.5公分的 “乾淨切緣” (clear margin: > 4 mm or ≥ 5 mm)；因此，我們建議大部分的手術應切除腫瘤範圍旁約至少1公分的組織
  3. 病理切緣儘量以顯微鏡檢 (microscopic) 為標準，因為腫瘤可能在黏膜下擴散，跳出肉眼可見 (macroscopic) 的範圍。
  4. 口腔癌的手術治療分為腫瘤切除及頸部淋巴廓清術，對較晚期或範圍較大的口腔癌宜採取將原發腫瘤與頸部淋巴儘量連在一起做切除，如此才可以把頰淋巴結 (buccal lymph node) 或舌淋巴結 (lingual lymph node) 也包含在內。術後切除腫瘤的傷口必須做縫合或皮瓣重建。
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腫瘤切除的影響與實際切除：
  1. 台灣口腔癌的病患約9成有嚼食檳榔的習慣，因此大部分的病患或多或少有口腔黏膜下纖維化 (submucous fibrosis)，口腔黏膜下纖維化會造成口腔癌病患牙關緊閉 (trismus)，這種現象在頰癌病患特別明顯，也是造成頰癌病患延誤診斷與治療的主要原因之一 (頰癌病患約65% 病患在確診時已是第三、四期 )。同時，因為多數病人來就診時已經較為晚期 (第三、四期)，手術時必須依腫瘤侵犯位置切除舌部、上下齒齦、咀嚼肌群、皮膚等，因此會有某種程度影響語音、吞嚥、咀嚼等功能和外觀。
  2. 從文獻上我們發現全世界各個團隊的病理切緣小於等於0.4公分的比率大約介在30-60% 之間，因此並沒有達到預期中較好的腫瘤控制。有部分原因是因為未能夠確實執行根除性手術 (radical surgery)，即嚴格地執行切除至少1公分的手術切緣所導致；因為根除性手術需切除更多的舌部、齒齦、皮膚等，不但需要團隊合作，同時也考驗治療團隊的重建能力。
  3. 多學科團隊 (multidisciplinary team) 治療與重建在口腔癌的手術有多麼重要？我們可以從自由皮瓣重建手術在2009-2010年被發表有助於口腔癌的存活率就可以得知；因為有自由皮瓣重建在背後支持，可以讓手術醫師更專心的進行口腔癌切除工作，把腫瘤切除得更乾淨。除此之外，自由皮瓣重建可以讓病患有更好的功能、更好的生活品質，因此有較好的存活率。
5年腫瘤局部控制率的影響因素
  1. 腫瘤侵犯深度 (大於等於1公分)：5年局部控制率分別為90%
  2. 病理切緣 (小於等於0.7公分)：5年局部控制率分別為75%
  3. 病理頸部淋巴轉移 (pN+) 及嚼食檳榔：5年局部控制率分別為57%
  4. 儘管病理切緣小於等於0.4公分在大部分團隊都建議需列入口腔癌術後輔助性放射治療或合併化學及放射治療，但術後放療/放化療並不能彌補病理切緣小於等於0.4公分在有病理淋巴被膜外侵犯之口腔癌病人所造成的局部控制失敗
T4b腫瘤切除的考量
  1. T4b腫瘤在AJCC 2002年版腫瘤分期時被建議為不可切除的腫瘤 (unresectable tumor)
  2. AJCC 2010年版腫瘤分期時，將T4b腫瘤改定義為非常晚期局部腫瘤 (very advanced local disease)
  3. 部分的T4b腫瘤，即腫瘤侵犯到翼狀盤 (pterygoid plate) 或咀嚼肌間隙 (masticator space)，仍適合做手術切除，且T4b腫瘤存活率與T4a腫瘤相當
  4. T4b腫瘤在下顎骨切跡 (mandibular-notch) 之下 (佔85% 病患) 的存活率較下顎骨切跡之上 (佔15%病患) 為佳，因此下顎骨切跡之上的T4b腫瘤建議可採同步放化療方式來控制，同一團隊對切跡上的T4b腫瘤 (supra-notch T4b) 病人採取同步放化療方式來控制，其成效略高於手術切除
頰癌手術時皮膚切除的考量：
  1. 外觀是否完整往往是口腔癌病人的一個重大考量。事實上，外科醫師在執行頰癌手術時需考量皮膚是否需要切除。考慮到病人日後重返職場及其生活品質，我們確實該給病人一個較為合理的建議
  2. 頰癌手術總體目標仍然以疾病治療為主 (嚴格的執行切除至少1公分的手術切緣)，因此，腫瘤侵犯最前端與皮膚之距離如果在1.3公分以上則建議保留皮膚，1.3公分以內則建議切除皮膚；在這種原則下無論病患是否切除皮膚或是否接受放射治療，都可以得到較好的5年腫瘤局部控制率
第二原發腫瘤與復發腫瘤切除的考量：
  1. 第二原發腫瘤 (second primary tumor) 在口腔癌並不少見，尤其嚼檳榔患病的機率在70%以上。
  2. 第二原發腫瘤 (含第三、四原發腫瘤) 如果長在口腔且接受手術病患的存活率較其他病患來的高
  3. 復發腫瘤如果能做救援手術，其預後較好。此外，腫瘤復發的時間早晚常常被認為與存活率相關，復發愈早的腫瘤通常表示腫瘤本身愈具侵犯性，比較少有機會可以做救援治療，因此預後較差，反之則較好。
預後不良之腫瘤切除的考量：
  • 若存活率在15% 之下可視為 “預估預後不良 (poor prog­nosis)”。在下列三種情況可能患者的預後不良：
  1. 切跡上的T4b腫瘤 (supra-notch T4b tumor) 

  2. 葡萄糖正子掃描原發腫瘤標準攝取值 (SUVtumor) ≥ 19.3且預期病理腫瘤深度 ≥ 1.2公分 

  3. 預期病理淋巴被膜外侵犯且淋巴轉移至頸部第4或5區 (level IV/V) 且預期病理腫瘤深度 ≥ 1.2公分。對於預估預後不良的口腔癌或許可以建議改採非手術的治療方式，例如標靶治療加上合併放化療同步放化療

疣狀癌腫瘤切除的考量：
  • 疣狀癌約佔口腔癌7% 的病例，疣狀癌本身不會有淋巴轉移也不會有遠端轉移，治療方式以手術為主。疣狀癌切除時只要切除乾淨，不是陽性切緣 (positive margin) 即可，少數的病例因侵犯至齒齦切除不乾淨而容易復發；5年局部控制率和腫瘤大小 (T-status) 相關性不大，但繼發的非疣狀癌之第二原發腫瘤並不少見，而這才是病患的真正死因，因此疣狀癌術後的追蹤依然很重要
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