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頭頸部顯微重建--頸部手術治療

介紹

  • 頸部淋巴結的轉移與否，對口腔癌的分期、治療及追蹤有一定的影響，頸部是否轉移是口腔癌預後的決定性指標之一；是故，對於頸部的處理是一個口腔癌治療中的一大課題。

  • 近幾十年來隨著對口腔癌之頸部轉移型態的瞭解與診斷治療方法的發展，如何在不影響腫瘤的控制下提升病人對生活品質的要求，對醫學上是一大挑戰，也在前輩的努力下，盡可能在保存功能與外觀下對頸部之手術有了新的改變。

頸部廓清術的分類
  • 基本上頸部淋巴廓清術可分為四類
    • 根除性頸部廓清術 (RND)​：清除第I-V區的淋巴結，包括下頷腺、腮腺下部分、脊副神經、內頸靜脈、胸鎖乳突肌
    • 改良型頸部廓清術 (mRND)：如RND，但保留脊副神經、內頸靜脈、胸鎖乳突肌其中之一或全部
    • 選擇性頸部廓清術 (SND)：僅選擇性地清除頸部分區中其中幾區的淋巴組織，範圍通常比RND小
    • 擴大性頸部廓清術：清除掉除原本RND的範圍外，另外移除掉更多的淋巴組織或非淋巴組織之構造的手術
頸部的淋巴分區：

  • 頸部蘊藏著豐富的淋巴管道與淋巴結以對抗病菌和癌症進一步擴展至全身；頭頸部各個不同部位的癌症有其特定淋巴位置的轉移傾向 ，所以一般認為將腫瘤與淋巴結的轉移一起清除才會達到較好的手術治療效果

  • 其定義的頸部六大區淋巴結，

    • 第I區下頷下區淋巴結

    • 第II區為內頸靜脈上區淋巴結

    • 第III區為內頸靜脈中區淋巴結

    • 第IV區為內頸靜脈下區淋巴結

    • 第V區頸後三角區淋巴結

    • 第VI區為前頸區淋巴結

頸部廓清術的進展
  • 1888：波蘭籍醫師Jawdyski提出根除性頸部廓清術的概念，17年後經Crile再次提出此觀念並將其100多例的手術細節詳述、繪圖並發表於英文文獻後才為世人所重視與討論。但因早期麻醉技術並不成熟，抗生素也未能大量的獲得使用，使得術中及術後的死亡率居高不下而限制了此方法的廣泛使用。
  • 1950：Martin使根除性頸部廓清術成為治療頭頸癌並懷疑可能有頸部轉移之標準治療頸部的方法。那個時候的觀念是要將懷疑有腫瘤的地方做整體地 (en bloc) 切除，嘗試去保留脊副神經是不被允許的。
  • 1952：Saurez最早提出的功能性頸部廓清術的觀念，使得採取較保守且副作用較少的方法卻一樣能有效控制腫瘤
  • 1980M.D Anderson癌症中心的Byers與同事們針對不同原發部位的頭頸癌有其喜好轉移的淋巴結位置，開始導入選擇性頸部廓清術來治療病人，僅清除高度懷疑有可能淋巴轉移的區域，其根據的原理就是頸部淋巴轉移具有可預測性及淋巴轉移通常是一個接著一個，而不會是 “跳躍式’’ 的轉移
口腔癌病人之頸部治療
  • 大家最在意的就是要不要做？要做的話要做多少？需要釐清腫瘤控制與生活品質中取得最佳的平衡點。
  • 基本上此情形大致可分為：
    • 對臨床上沒有明顯頸部轉移 (cN0) 的口腔癌病人之頸部處理---1
    • 對臨床上懷疑有頸部轉移 (cN+) 的口腔癌病人之頸部處理---2
    • 口腔癌病人一開始是接受放射治療或同步化學加放射治療之頸部處理---3
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  1. 對臨床上沒有明顯的頸部轉移 (cN0) 的口腔癌病人之頸部處理：

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  • 臨床上判斷有無淋巴結轉移主要還是靠理學檢查及影像學檢查，不管是觸診、電腦斷層、核磁共振、乃至於正子攝影、甚至超音波合併細針抽取病理化驗，都有助於分辨有無頸部淋巴轉移。

  • 針對cN0的頸部施行淋巴廓清術又稱為預防性頸部廓清術

  • 臨床上判斷無頸部淋巴轉移、但手術完病理報告卻發現有頸部淋巴轉移的情形，稱之為 “潛藏性轉移。一個口腔癌病人頸部潛藏性轉移的機率就是醫師決定cN0的頸部需不需施行預防性頸部廓清術的主要依據。

  • 多位學者的研究發現，若不管原發腫瘤大小與位置，口腔癌頸部潛藏性轉移的機率介於34-45% 間

    • 侵犯深度小於2 mm有7.5% 潛藏性轉移的機率

    • 侵犯深度介於2-8 mm間有25.7% 潛藏性轉移的機率

    • 侵犯深度大於8 mm有41.2% 潛藏性轉移的機率

  • 對cN0的病人做了預防性頸部廓清術有否實質助益？

    • 臨床證據顯示做預防性頸部廓清術會增加整體存活率及局部控制腫瘤不復發的比率

  • 在需不需做預防性頸部廓清術的抉擇中，當然需臨床醫師就自己的經驗與病人情況來做出最合適的判斷。在沒有進一步前瞻性的大型研究下，若一切條件許可，做預防性頸部廓清術，一般認為除了可以得到較好的局部控制腫瘤外，還可以提供較完整的病理分期，使病人得到最合適的治療 

    2 . 對臨床上懷疑有頸部轉移 (cN+) 的口腔癌病人之頸部處理：

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  • 以前的觀念認為當懷疑口腔癌的病人有頸部轉移時，應同時對原發腫瘤與頸部做一個整體 (en bloc) 的切除 ，所以根治性頸部廓清術便大量運用在這群病人身上。但臨床上明顯的併發症讓人們開始想，能不能用更保守的方法使病人的生活品質提升卻不影響腫瘤控制

  • 證據顯示淋巴系統的管道與神經、血管、肌肉是不相關的，因此開始有研究試圖去保留這些構造，也發現如果懷疑的頸部轉移之淋巴結沒有明顯侵犯到這些構造，保留下來並不影響長期存活及局部腫瘤控制 

  • 要做多少？

    • 對臨床上懷疑有頸部轉移的口腔癌病人，若沒有明顯腫瘤侵犯到神經、血管、或肌肉者，可做mRND來減少術後併發症；至於SND的使用，則更需要臨床醫師的經驗並更慎重地選擇病人。

    3 .口腔癌病人一開始是接受放射治療或同步化學加放射治療之頸部處理

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  • ​當口腔癌的病人因為腫瘤太大或其他原因無法一開始就接受手術切除而需採用放射治療或同步化學加放射治療者，這些病人治療完後頸部需不需要再做手術？有兩種情況

    • 治療完後臨床判斷無殘存腫瘤

    • 懷疑有腫瘤殘存或復發

  • 對於如何判斷有無殘存腫瘤或腫瘤復發，研究顯示正子攝影對放射治療或同步化學加放射治療後的頸部狀態有較佳的診斷率

  • 實施頸部廓清術時範圍要多大？

    • 目前大家的觀念還是建議做RND或保留脊副神經的mRND。當然由於尚無一定準則可遵循，臨床醫師的判斷及考慮病人的現況來做一個整體考量，才是對病人最適合的處置。

  • 對於治療完後臨床判斷仍懷疑有腫瘤殘存或復發，即使有很高的偽陽性的比例，但因為有可能手術是治療病人的最後一項利器，且此情形手術困難度通常較高，大範圍的切除 (mRND、RND甚至是Extended RND) 都是被接受的，但醫師個人的臨床判斷也是考量之一。

結論
  • 針對口腔癌患者的頸部治療，手術仍然是最好的方法。隨著對頸部淋巴轉移觀念的更加了解，促成頸部廓清術方法的演進，也大大減低了伴隨而來的併發症，更直接提升病人的生活品質。
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