top of page

Welcome

頭頸部顯微重建--下顎骨之處理

介紹
  • 下顎骨的功能和維持呼吸道、啟動吞嚥功能、發音以及維持臉部外觀有關。若施行下顎骨的切除方式不當，則功能也會受到影響。
  • 口腔癌對於下顎骨的侵犯是經由
    • 齒槽或牙周進入骨髓，
    • 較少經骨膜再穿越皮質骨進入骨髓。
    • 所以開始有避免下顎骨整段部分切除 (segmental mandibulectomy) 之觀念，改而使用下顎骨邊緣切除 (mar­ginal mandibulectomy) 或下顎骨切開 (mandibulotomy) 的手術。

下顎骨的切除－邊緣切除 (marginal) 或整段部分切除 (segmental)：

  • 下顎骨整段部分切除：會造成嚴重的功能及外觀上的缺失，用於已確定有下顎骨骨髓之侵犯，或是下顎皮質骨的邊緣高度無法保留超過1公分的病人。
  • 下顎骨邊緣切除：能兼顧完整安全的腫瘤切除又同時保留下顎骨連貫性功能的手術。
  • 對於口腔癌的病人施行下顎骨邊緣切除，術後不論是否有骨侵犯，其局部控制率，或是發生放射性骨壞死 (osteoradionecrosis) 的比例都無顯著差異。顯示下顎骨邊緣切除是一種可施行於與下顎骨有相連、或有下顎骨表淺侵犯的口腔癌患者之術式。​
  • 下顎骨邊緣切除施行的禁忌症：
    • 下顎骨周圍有廣泛的軟組織侵犯​​
    • 之前接受過放射治療
    • 影像學已有顯著骨頭侵犯的證據
    • 已發生下齒槽神經管的侵犯

下顎骨切開術 －正中切開 (midline) 或側正中切開 (paramidline)：

  • 對口腔癌的患者來說，施行下顎骨切開術的目的在於術中可利用下顎骨往側邊移轉，而有較好的手術視野，術後又可以恢復下顎骨的功能。
  • 下顎骨切開術可以分為
    • 內側(或前側)切開​：​​又分為
      • 正中下顎骨切開術：
        1. 切口在兩正中門齒之間
        2. 頦舌肌、頦舌骨肌及下頜舌骨肌都必須被切開，這可能會延緩術後吞嚥功能的恢復
        3. 需要拔除正中門齒，可能會造成術後牙齦組織癒合不全，進一步造成下顎骨的暴露，甚至骨頭壞死，或在放射治療時產生放射性骨壞死
      • 側正中下顎骨切開術：切口在側門齒和犬齒之間
        1. 頦舌肌和頦舌骨肌可以被保留，下頜舌骨肌也能在重建時盡可能的修補
        2. 不需要拔牙，因為側門齒和犬齒之間有足夠的角度和水平距離，於先前的研究中顯示，此距離大於兩顆正中門齒間距的兩倍。
    • 外側(或後側)切開：併發症太多，尤其會造成遠端的下顎骨失去血液供應，因此於現今很少施行
  • 因此，傳統的正中下顎骨切開術，逐漸為側正中下顎骨切開術所取代；因為後者可以保留對吞嚥機能重要的頦舌肌和頦舌骨肌，又不用像正中下顎骨切開術需拔除一顆下正中門齒，亦是一保留功能為導向的手術。

放射性骨壞死與下顎骨切開術及下顎骨邊緣切除術 (Osteoradionecrosis with combined mandibulotomy and marginal mandibulectomy)：

  • 對於有牙關緊閉、且腫瘤連接於下顎骨後部的口腔癌患者來說，同時施行內側下顎骨切開術和下顎骨邊緣切除術，像是一個能有較好的手術視野、能安全完整切除腫瘤、以及能保留下顎骨功能的手術方式。然而為了避免整段下顎骨切除，而勉強做下顎骨切開術及下顎骨邊緣切除術，可能會破壞下顎骨的血液供應，造成下顎骨的缺血性壞死，甚至增加術後放射性骨壞死的機會。

  • 下顎骨的血液供應分為兩個系統 ：

    • 下齒槽動脈所提供的內支，為內上顎動脈和外頸動脈的分支

    • 骨膜動脈 提供的外支，為舌動脈 和面動脈的分支

  • 進行內側下顎骨切開術時，容易傷害到下顎骨旁的肌肉和骨膜，以及骨膜動脈

  • 進行下顎骨邊緣切除術時，可能會傷害到下齒槽動脈。

    當這兩個術式同時進行，就容易造成下顎骨的缺血性壞死。

    此時考慮下顎骨整段部分切除及腓骨自由皮瓣重建，可能是另外一

    項減少此項併發症的選擇

bottom of page