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頭頸部顯微重建--重建手術

介紹
  • 頭頸部腫瘤與其它的腫瘤不同在經手術切除及重建有較長的存活期間，甚至可與一般人的壽命相同
  • 顏面是人與人之間辨識的器官，外觀的完整和表情的表達關係一個人的形象，口腔構造提供了我們說話溝通、進食功能與呼吸的管道，但因腫瘤位在頭頸部也就會造成顏面的變異、咬合的缺損、說話的障礙及進食的改變，於是對生活品質的衝擊面大。​
  • 口腔腫瘤切除後，如何去重建深深影響手術的預後及生活品質。
  • 切除的部位與範圍深淺，組織所需的質感及癌症的嚴重等級可決定重建的方式。
  • 重建手術最理想的治療為兩者兼顧，分別為：
    • 組織缺損的重建​
    • 功能性的回復
  • 就缺損組織的不同及空間位置的需求，自體組織有各種不同的供應區來選擇，可能是皮瓣、骨、小腸、或是大腸，來提供重建，原則是以類似或同樣的組織，先就缺損部位來考量。

原發性手術重建 (Primary reconstructive surgery)

  • 鼻 (Nose)
  • 一般做鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻中膈及鼻道和內膜，依解剖部位的不同來評估而摘取不同的鄰近局部皮瓣，可獲得極近似的質感的重建，如rhomboid flap、rotation flap、nasolabial flap、forehead flap。
  • 若有鼻骨及鼻軟骨的缺損仍需耳軟骨或肋軟骨、肋骨重建。
  • 若局部組織面積不足以重建，則採游離皮瓣手術重建，如Forearm flap、prelaminated flap/prefabricated flap。但經游離皮瓣重建者，為了外觀的改善，常需後續整形修飾手術，尤其常以forehead flap來重建
  • 上唇 (Upper lip)
  • 缺損小於1/4時，傷口縫合即可
  • 1/4-1/2缺損時可由下唇轉至上唇，如Abbe flap。
  • 大於1/2的缺損，則可以局部皮瓣，如submental flap或薄的游離皮瓣，如Radial or Ulnar forearm flap。
  • 下唇 (Lower lip)
  • 由於鼻及唇的質感之獨特，所以多以周圍相似的組織來重建。
     ​A. 小於1/4缺損，傷口縫合即可​

         B. 1/2-1/4 ：在兩邊－Estlander flap

               在中央－Kapandji flap、McGregor flap​
         C. ​> 1/2－游離皮瓣－如forearm flaP
  • 經重建的下唇缺損易有口閉合的缺陷，於是可以tendon或fascia做靜態懸吊或functioning muscle transfer做動態回復
  • 頰部黏膜 (Buccal mucosa)
  • 口頰黏膜切除需薄的組織來重建，以免過厚的組織阻塞呼吸道或影響口腔功能，如妨礙發音及進食之功能，且肥厚的皮瓣易被遺留的牙齒咬到而造成潰瘍之傷口。
  • 依患者身體體態肥厚的差異去選用皮瓣，pedicled temporoparietal fascial flap、free forearm flap、free thinning anterola­teral thigh flap是常選用的供應區皮瓣，甚至黏膜瓣也可取用來重建口頰黏膜的缺損，如colon or jejunal mucosal flap可提供薄且濕潤的黏膜組織重建。
  • 游離皮瓣重建口頰及/或顏面缺損若深及上顎竇則是以肌肉組織來重填antrum以避免黏液囊腫及感染之產生。
  • 對於老年人及預後不佳的患者，整形重建手術是以傷口的填補與癒合為首要目的。
  • 若依整形重建結果的外觀來說：
    • 下顎骨部分切除：較不易造成臉頰的凹陷​
    • 上顎骨的切除：易因臉頰缺乏上顎骨及牙齒的支撐而凹陷，並且腫瘤切除時連帶的顏面表情肌肉切除以致嘴角易被對側(健側)肌肉拉過去。
  • ​若病患的癌症術前評估預後較佳，則可考慮骨皮瓣重建上顎骨及軟組織缺損,再使用functioning muscle transfer來達成facial reanimation及避免臉頰凹陷。
  • 目前即使術後需放射治療，大多數患者仍可維持口角表情肌的功能，可做出微笑的表情。
  • 舌 (Tongue)
  • 舌的肌肉是多方向橫縱斜交錯組成，功能為：
    • 將食物於口內翻攪以便牙齒嚼碎食物​
    • 將食物推進咽喉入食道
    • 部分發音中的舌音功能​
  • 舌後段或舌下神經切除，舌頭的靈活度將嚴重受到影響，如果將剩下的舌頭組織攤平來做缺損的縫合，則那剩下的舌頭活動度即受到更厲害的限制以致失去殘餘的活動度，因此仍需組織移植來重建切除後的缺損。​
  • 半舌切除：組織缺損較小，皮瓣移植即足以填補缺損
  • 大於半舌切除或全舌切除：明顯的組織缺陷，就會需要以皮瓣之外再附加肌肉組織，即肌皮瓣來重建舌頭與口底的缺損。若是太薄的皮瓣將不足以充填舌的體肌缺損,流質易直接流進口咽而誤入氣管而嗆到。
  • 功能性肌肉移植：
    • 以回復舌頭之舌根後推入咽喉的嚥下功能，但有鑑於舌頭獨特之肌肉層次與方向的複雜，重建之舌頭功能仍尚缺理想，於是functioning muscle transfer一直未能廣為接受做為舌癌切除重建的例行性重建治療方式。​
    • 手術方式：如​gracilis muscle flap innervated by hypoglossal nerve
  • 上顎、硬顎 (Maxilla、Palate)
  • 上顎、硬顎癌切除需：
    1. 重建硬顎的缺損​
    2. 填塞上顎竇以預防黏液囊腫
    3. 分開鼻腔與口腔
    4. 重建鼻呼吸道​
    5. 重建眼窩的底部
    6. 重建上顎牙拱或還原支架
  • ​除重建上顎牙拱或還原支架外，上述1-5的重建以皮瓣移植即可成功完成三度空間缺損的縫補，適當的皮瓣常可分成二、三、或四片小皮瓣，經精準的擺置，在不傷及血液供應的前提下，來完成一次多處缺損的重建。
  • 若患者屬復發風險較低的族群，上顎的缺損則可以進行一次性的帶血管供應的骨皮瓣移植。如fibular flap可重建upper jaw、mattress defect，並可提供midface的projection，日後更可在移植的骨頭上進行植牙，以改進生活品質。
  • 下顎 (mandible)
  • 功能：
    1. 維持臉部下1/3輪廓​
    2. 下齒槽及牙齒，提供咀嚼的功能
    3. 有許多肌肉的附著，各個肌肉及咬肌提供下顎骨強有力的咬合
    4. 兩側可活動的顳顎關節，與下顎骨上的肌肉可調適下顎骨移動的角度與方位，以與上顎牙齒達成正確的咬合面
  • 當口腔癌或下顎齒槽癌造成下顎骨切除，則需下顎骨重建，以重建殘餘兩端下顎骨間的下顎骨缺損。​
  • 若患者在術前有復發的高風險因素存在：
    • 不適宜接受立即性的骨重建​
    • ​應以堅實的骨鋼板架在殘餘兩端下顎骨，以維持原來下顎骨的位置，然後以肌皮瓣重建黏膜及皮膚缺損，且以肌肉來填補軟組織之缺陷與保護鋼板，避免因術後組織攣縮或放射治療導致故組織萎縮，以致鋼板裸露。
  • ​若患者在術前篩檢有復發機率較低：採較積極的骨皮瓣重建，如iliac flap or fibular flap。
  • 牙齒的咬合主要來自上下顎骨的牙齒，為了有足夠的牙床高度及日後植牙的準備，fibula常需擺成兩層

救援手術 (Salvage Procedures)

  • 小的缺損可以局部皮瓣來重建，色澤較近似、手術困難度較低、時間短、恢復較顯微移植手術快
  • 口腔癌腫瘤需切除周圍組織，易造成大範圍的缺損，常需遠處皮瓣或游離瓣移植顯微手術，術後會有血行循環的問題。
  • 遠處游離瓣移植常需緊急做顯微手術緊急探查救援，原因為：
    • 血管莖或皮膚管受外力壓迫或扭曲以致血行受阻​
    • 顯微手術則會有10-15% 顯微吻合之動靜脈血管阻塞的風險
  • ​感染控制：
    • 口腔細菌及黴菌之菌若多，術後發生感染機會高，大多可以用抗生素控制​
    • 少數嚴重的感染及傷口癒合問題仍需至手術室清創，以免因感染而致使整個手術失敗。
  • 口腔癌腫瘤患者，手術後較常出現皮瓣阻塞呼吸道，導致呼吸功能不全，建議顯微手術後可短期於顯微加護病房接受顯微移植組織及呼吸治療，待血液循環順暢及生命徵象穩定，才轉至一般病房觀察。一般經此波折後整體之顯微手術成功率仍大於95%。​

次發性重建手術 (Secondary Reconstruction)

  • 口腔癌切除及重建後，無可避免的，患者的顏面將呈現從身體其他部位移植過來的皮瓣，不論色澤、質感、形狀、弧度都會與周遭的顏面組織不同，也常見口角缺口以致成天口水溢漏，造成日常生活上的困擾
  • 術後有些患者需放射治療，會使得皮瓣組織更攣縮變形，或口腔攣縮牙關緊閉，進食困難，初期冀望能以復健及張口器來治療，但若始終嘴巴打不開則可能可藉手術來切開口內攣縮組織，再補上另一薄的皮瓣。
  • 經追蹤一年後無復發跡象者，可進行皮瓣整型手術。
  • 如果有上或下顎骨缺損而無鋼板裸露情形,則建議一年半或兩年安全觀察期後才進行骨皮瓣重建骨缺損。
  • 下顎骨植牙手術則需等能張口3-4公分、且觀察兩年沒有癌症復發者，才由牙科之口腔外科進行分階段性的植牙手術
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